Vacinas e saúde cardiovascular

20 janeiro, 2020

    No começo do século vinte começamos a perceber a correlação entre episódios de infecção e o aumento de eventos cardiovasculares. Essa constatação veio de forma observacional após a pandemia por influenza H1N1 e pela constatação de que o risco de risco de infarto pode aumentar em até 8 vezes após um quadro de pneumonia. A explicação passa pela possível agressão direta por vírus e bactérias à parede dos vasos sanguíneos levando a maior risco de rompimento das placas de gordura culminando em infarto. 

    Não só o coração pode ser afetado durante ou após infecções. Os vasos sanguíneos também podem ser afetados particularmente os vasos do pescoço podendo ocorrer dissecção (um tipo de dano vascular), que pode resultar em acidente vascular encefálico ou outros danos neurológicos igualmente severos. A boa notícia é que temos vacinas contra patógenos como influenza e Streptococcus Pneumoniae que levam a infecções corriqueiras como o resfriado, gripe ou pneumonia. A relação entre infecção e risco cardiovascular é tanta que já temos evidencia de que a vacina contra influenza previne mais recorrência de eventos agudos do coração do que propriamente a própria infecção. Apesar disso, não temos evidência de redução de mortalidade cardiovascular pelo emprego de vacinas. 

    Em conclusão, as vacinas são recomendadas pela maioria das sociedades de saúde internacionais principalmente em pacientes com doença cardiovascular estabelecida. Elas podem reduzir a recorrência de eventos cardiovasculares e seu benefício é maior quanto maior o risco do paciente. Que tal começar o ano com a carteira de vacinação atualizada? Seu coração agradece!


Referência: 

https://doi.org/10.1016/j.hjc.2019.09.002


 

Como realizar a MRPA

21 outubro, 2019

    A aferição da pressão arterial em consultório tem algumas limitações como a hipertensão do avental branco, o efeito do avental branco, a hipertensão mascarada e o fato de ser uma medida pontual, o que em certos casos pode levar a um falso diagnóstico e difícil manejo clínico. Na hipertensão do avental branco os níveis pressóricos só se elevam durante a consulta clínica voltando aos níveis normais fora do consultório. O efeito do avental branco ocorre quando os níveis pressóricos de um paciente hipertenso se elevam no consultório a níveis maiores do que fora dele levando a dificuldades no controle pressórico e prescrição de medicamentos por vezes desnecessários. Já na hipertensão mascarada o paciente apresenta pressão normal no consultório e níveis pressóricos elevados fora deste. 

    Dessa forma, faz-se necessário a medida da pressão arterial fora do consultório em pacientes hipertensos, suspeitos de hipertensão e mesmo os normotensos quando solicitado pelo médico. Essa medida deve ser feita com a técnica adequada para que tenhamos medidas confiáveis e um manejo clínico adequado. Algumas vantagens da medida fora do consultório são: o maior número de medidas obtidas; refletir as atividades usuais dos pacientes; abolição ou redução do efeito do avental branco; maior engajamento por parte dos pacientes. 

    Os aparelhos automáticos e semi-automáticos são recomendados. Deve-se buscar pelo selo do inmetro no ato da compra e ficar atento para a calibração anual. A técnica da medida da pressão arterial é muito importante. Deixo aqui o link de um video explicativo sobre a técnica correta da medida. A técnica de MRPA quando solicitada pelo médico deve obedecer protocolo pré-estabelecido da seguinte forma. Devem ser realizadas três medidas pela manhã antes do desjejum e da tomada da medicação (para pacientes hipertensos) e três medidas à noite antes do jantar durante cinco dias. Esses valores podem ser anotados e levados ao médico. Porém, para facilitar o registro e para que possa ser anexado em prontuário recomendo o aplicativo para smartphone SmartBP disponível para iOs e android. As vantagens dessa ferramenta são o cálculo automático das médias da pressão arterial e a possibilidade de exportar o arquivo em PDF para anexar ao prontuário eletrônico do paciente. Esse arquivo pode ser enviado para contato@ronaldcardio.com.br

    Dica: Se optar pelo plano anual do aplicativo smartBP e comprar o aparelho de pressão na mesma data, o vencimento do aplicativo coincidirá com a necessidade de recalibrar o seu aparelho. 

    

 

Hipercolesterolemia familiar: quando suspeitar?

21 outubro, 2019

    Hipercolesterolemia familiar é uma condição associada a maior risco de doença cardiovascular que pode levar a óbitos precoces. Essa patologia leva a um aumento precoce dos níveis de LDL colesterol e ao longo do tempo leva ao desenvolvimento de aterosclerose com maior risco de desfechos cardiovasculares.  A doença não é rara e acredita-se que muitos pacientes apresentem essa condição e nunca foram diagnosticados e tratados corretamente.

    Um histórico familiar de infarto ou AVC precoces na família, ocorrendo principalmente em homens antes dos 55 anos de idade e em mulheres antes dos 60 anos de idade deve nos fazer suspeitar de hipercolesterolemia familiar. A doença leva a aumento consistente dos níveis de LDL colesterol e chama atenção a dificuldade de controle com ajustes da dieta associado a atividade física e em certos casos pode ser refratário inclusive à terapia com medicamentos. Níveis de LDL colesterol acima de 190 mg/DL ou Colesterol total acima de 310 mg/dL devem ser investigados para hipercolesterolemia familiar. 

    A investigação de hipercolesterolemia familiar consiste de avaliação clínica, pesquisa de alterações no exame físico, histórico familiar, dosagem de colesterol em familiares além de testes genéticos que tem sido recomendados para a confirmação da doença. Apesar de potencialmente grave a doença tem tratamento e deve ser acompanhada de perto. 

    Existe uma Associação de Hipercolesterolemia Familiar que trabalha na divulgação e conscientização das pessoas a respeito da doença. Em determinados casos suspeitos o teste genético pode ser realizado no programa HipercolBrasil desenvolvido pelo INCOR. Se você tem histórico familiar de infarto precoce e níveis de elevados de LDL colesterol, sua saúde pode estar em risco. Procure ajuda, o diagnóstico precoce e o adequado tratamento podem fazer a diferença pra você e sua família.  

 

 

A importância do check-up cardiológico

8 outubro, 2019

    A principal causa de óbito ainda são as doenças cardiovasculares, apesar de todos os avanços tecnológicos e da maior disponibilidade de medicamentos que tratam os fatores de risco e previnem agravos à saúde. Podemos atribuir essa situação a alguns fatores que comentarei a seguir. Sabemos que nos moldes atuais há muita dificuldade em se manter uma alimentação saudável. Alguns fatores são: as dificuldades associadas ao trabalho, baixa disponibilidade de alimento saudável nos estabelecimentos bem como a falta de incentivo e conscientização sobre os benefícios das mudanças nos hábitos alimentares. Vivemos uma transição nutricional onde o número de pessoas obesas superará o de pessoas com baixo peso. Já somos o quarto país com maior número de obesos e essa condição começa cada vez mais cedo acometendo crianças e adolescentes. Dado esse preocupante já que quanto maior o tempo de exposição aos fatores de risco maior a incidência de problemas cardiovasculares. Dessa maneira, a OMS reconhece a dieta inadequada como o principal fator de risco para mortalidade precoce no mundo todo.

    Alia-se a isso a alta prevalência de condições crônicas sub diagnosticadas como hipertensão e diabetes. Contribui sobremaneira o fato dessas doenças não levarem a sintomas na maior parte dos indivíduos acometidos. Muitos pacientes ainda esperam que surja algum sintoma ou alteração de exame laboratorial para procurar um médico quando na verdade isso constitui a falha do primeiro nível de prevenção. Prevenção primária é exatamente a prevenção da instalação de condições e agravos. Destacam-se nesse cenário então a alimentação saudável e a atividade física como medidas simples e baratas para a prevenção de agravos como hipertensão, diabetes, colesterol alto, obesidade, dentre outros. 

    Tão importante quanto prevenir os agravos é o diagnóstico precoce e o tratamento adequado dessas condições para que se evitem complicações futuras como insuficiência renal, insuficiência cardíaca, derrame (AVC), infarto agudo do miocárdio, doença arterial periférica, dentre outros. Esses nomes simples carregam consigo significados dos mais variados, porém em comum, encerram grande alteração do estilo e qualidade de vida os quais dificilmente voltam a ser como antes. Para exemplificar cito o adulto jovem que tem sua função sexual afetada pelo diabetes, os doentes renais crônicos que vêem seu estilo de vida completamente alterado pela necessidade de se deslocar para hemodiálise três vezes por semana por vezes em locais distantes de suas residências, o portador de insuficiência cardíaca que acorda no meio da noite por falta de ar e que busca alívio entre diversas idas e vindas ao pronto-socorro conforme a doença avança. Infelizmente, poderia citar diversos outros exemplos que esses anos de medicina se encarregaram de me ilustrar. 

    É comum que muitas pessoas recebam o diagnóstico de hipertensão, diabetes ou colesterol alto somente após experimentarem um evento cardiovascular como infarto, AVC ou mesmo morte cardíaca abortada. É nossa meta tornar essa situação tão rara quanto possível visto que a muitos pacientes não é dada sequer uma segunda chance. 

    Um bom check-up cardiológico deve abordar esses principais fatores descritos acima e nele médicos e pacientes devem contemplar:

  1. Os benefícios de uma alimentação saudável
  2. Prevenção e tratamento da obesidade
  3. Diagnóstico e tratamento precoce de fatores de risco cardiovasculares tradicionais como hipertensão, diabetes e colesterol alto
  4. A prática de exercícios físicos programados
  5. Medidas para a cessação do tabagismo
  6. Controle do stress 

    Prevenir pode parecer chato a princípio, mas os caminhos da vida podem lhe fazer querer voltar no tempo a fim de que possa fazer tudo isso com um enorme sorriso no rosto. Não esperemos chegar lá. Ponhamos um sorriso na cara e sigamos a sabedoria popular: prevenir, afinal,  é melhor que remediar! 



 

Tudo se resume aos níveis de LDL?

26 setembro, 2019

       

    Diversos estudos ao longo das últimas décadas têm provado o benefício do uso de estatinas na redução do risco cardiovascular tanto no contexto das síndromes coronarianas agudas quanto nas síndromes crônicas. Além disso, quanto menores os níveis de colesterol, principalmente o LDL-c, menores são os riscos de morte cardiovascular e esses valores alvo tem se reduzido cada vez mais. As terapias redutoras de colesterol também tem avançado de forma bastante eficaz principalmente com o advento dos inibidores de PCSK9 que tiveram inclusive sua segurança questionada dada a intensa redução atingida. Trabalhos mostrando a segurança desse novo grupo de medicações tem sido publicados e isso tem trazido tranquilidade para os médicos em indicar essas medicações e aos pacientes que as tomam. Outros mais céticos se questionam: Será que o LDL-c é tão maléfico assim? Pacientes e mais pacientes, principalmente os mais jovens que não experimentaram nenhum evento cardiovascular acabam fazendo uso irregular da medicação com redução apenas transitória dos níveis de LDL-c, já que os mesmos provavelmente não se convencem da indicação da mesma. Os mais questionadores chegam a confrontar seus próprios médicos e não raramente atribuem o uso da medicação à pressão da indústria farmacêutica.  

   Pois bem, não temos imputado a redução do risco cardiovascular associado ao uso de estatina somente à redução dos níveis de colesterol LDL-c, mas também aos efeitos "pleiotrópicos" associados. Sabemos que a aterosclerose é processo complexo, multifatorial e resulta da interação dos diversos fatores de risco conhecidos e o endotélio vascular levando ao status inflamatório e stress metabólico que contribuem para a disfunção endotelial. Esta última é reconhecida como uma das manifestações mais precoces na gênese da aterosclerose e além disso é preditora de progressão da doença bem como de eventos futuros. As estatinas tem mostrado reduzir disfunção endotelial com pouco tempo de uso, porém o mesmo só se mantem enquanto uso regular da medicação. 

    Medicamentos com alvo no processo inflamatório subjacente além da identificação de partículas aterogênicas outras como a lipoproteína A e a apo-B tem ganhado espaço e acredita-se cada vez mais que o problema não se resume apenas aos níveis de LDL colesterol. Na prática, devemos estabelecer o risco cardiovascular baseado nos escores amplamente divulgados, apreciar o perfil lipídico com foco não somente nos níveis de LDL mas particularmente nos níveis de triglicerídeos e colesterol não-HDL. Complementar o perfil lipídico com a dosagem de lipoproteína A e apo - B que podem estar elevados em pacientes com LDL baixo e ainda assim elevar o risco a níveis tão altos quanto em pacientes com hipercolesterolemia familiar. 

    Concluo, portanto, que as estatinas continuam sendo uma das melhores ferramentas na redução do risco cardiovascular juntamente com o controle dos fatores de risco tradicionais. Esse benefício muitas vezes ocorre de forma independente dos níveis de LDL. Talvez no futuro possamos incorporar medidas objetivas que mensurem esse efeito na prática clínica comprovando o benefício e, dessa forma, facilitando a adesão dos pacientes.  

 

Atualização médica

11 setembro, 2019

Esc Congress 2019!



    Semana passada foi realizado o maior congresso de cardiologia do mundo em Paris e tive a oportunidade de estar presente acompanhando a divulgação de diversos trials que impactam e irão impactar o exercício da medicina no mundo todo. Estiveram presentes grandes nomes da cardiologia mundial e os trabalhos apresentados carregavam grande relevância clínica. 


    Um dos aspectos a se destacar nesse congresso foi a importância dada à inserção da tecnologia no exercício diário da cardiologia. Uma sessão intitulada Área de Saúde Digital foi reservada para apresentação de trabalhos durante todos os dias do congresso. Diversas apresentações convidavam e motivavam os cardiologistas a aplicar cada vez mais as ferramentas tecnológicas no dia a dia, incluindo desde o uso de aplicativos básicos até a inserção da inteligência artificial.